TANIM

Aşırı tüylenme ya da tıp dilindeki adıyla “ hirsutizm” ırklar arasında farklılık göstermekle birlikte kadınların % 5-10’unda görülebilen  bir sağlık problemidir. Hemen her yaşta görülmekle birlikte sıklıkla ergenlik dönemiyle  45 yaş arasında görülen aşırı tüylenmenin altında pek çok neden yatabilmektedir.

GENEL BİLGİLER

Sorunun daha iyi anlaşılabilmesi için normal kıl yapısının bilinmesi gerekmektedir. Vücudumuzdaki tüyler vellüs ve terminal kıllar olmak üzere ikiye ayrılır. Vellüs denilen tüyler ince, renksiz, genelde 2 mm’den kısa ve tüm vücutta yaygın olarak bulunan, terminal kıllar ise daha kalın, sert ve renkli olup gelişimleri seks hormonlarına bağımlı olan (örnek: erkeklerin çene ve karnında bulunan tüyler, koltuk altı ve genital bölgelerdeki tüyler) veya bağımsız olanlar (kirpik ve kaşlar)  olarak basitçe tanımlanabilirler.

 Ergenlikten erişkinliğe geçiş döneminde ve sonrasında başta erkeklik hormonu olan testosteron olmak üzere androjenler olarak adlandırılan hormonlar etkili oldukları vücut bölgelerinde vellüs tüylerini terminal tüylere dönüştürebilme yeteneğine sahiptir. Androjenler kafadaki saçlı deride ise tam tersine terminal tip kılları vellüs tipine çevirmekte yani inceltmektedirler.

Yine ırklar arasında farklılık olmakla birlikte genç kadınların ortalama % 20-30’nda karın alt bölgesi, meme başı kenarları ve üst dudak bölgelerinde terminal kıl bulunabilir ve  yaşla bu kıllarda artış gözlenebilir.

Tüylenme artışı değerlendirilirken ilk yapılması gereken vellüs veya terminal tip tüylerden kaynaklanıp kaynaklanmadığının ve erkek tipi tüylenme artışı olup olmadığının belirlenmesidir. Genellikle üst dudak, çene, boyun, göğüs, sırt ve karın bölgesi, kol ve uyluklardaki terminal kıllar değerlendirilerek hirsutizm tanısı konulmaktadır.

SIK RASTLANAN SEBEPLER

Hirsutizm ciddi bir hastalığa (androjen hormon salgısına yol açan tümörler) bağlı olabileceği gibi olguların çoğunluğunda iyi huylu bir sorun (örnek: kalıtsal ya da idyopatik tüylenme artışı tabloları) altta yatmaktadır. Yumurtalıklar veya böbreküstü bezlerinden en etkili androjen hormon olan testosteron yapımının artması aşırı tüylenmenin en önemli nedenleri arasında yer almaktadır. Bu hastalarda hormon fazlalığından kaynaklanan adet düzensizlikleri, deride aşırı yağlanma ve sivilcelenmeler, ses kalınlaşması, göğüslerde küçülme, saç dökülmesi, kötü kokulu terleme gibi belirtiler de bulunabilir.

Yumurtalıklardan kaynaklanan hirsutizm nedenlerinden en sık görüleni polikistik over sendromudur (PCOS). Bu sendromda yumurtalık kökenli androjen hormonların artışı ve buna bağlı tüylenme artışı yanı sıra adet düzensizlikleri, insülin direncine bağlı artmış iştah, kolay kilo alma ve bunların sonucu olarak da diyabet başta olmak üzere glukoz metabolizma bozukluklarına yakalanma sıklığında artış söz konusudur. İlk bulgusu hafif bir tüylenme artışı olabilen bu bozukluk erkenden tanınır ve gerekli önlemler alınırsa hastanın sağlığını ciddi ölçüde etkileyebilecek bu tarz sonuçları da engellenebilir.  

Böbrek üstü bezlerinden hormon yapımında görevli bazı enzimlerin doğuştan gelen eksiklikleri ve bu eksikliğe bağlı androjen yapılı hormonların kanda arttığı konjenital adrenal hiperplazi tabloları (KAH), yumurtalık veya böbreküstü bezlerinin aşırı androjen salgılayan iyi veya kötü huylu tümörleri de aşırı tüylenmeye yol açabilirler. Neyse ki tedavisi daha güç olan bu tarz hastalıklara PCOS’na göre daha az rastlanmaktadır.

Aşırı tüylenmeye bazen çeşitli nedenlerle kullanılan ilaçlar da yol açar. Bunların bir kısmı androjen etkisine sahip, bir kısmı da kıl büyümesini doğrudan uyaran ilaçlardır. İlaçlara bağlı tüylenme artışı genellikle kalıcı değildir ve ilacın kesilmesinden sonra şikayetlerde gerileme  beklenir. Bu tarz problemlere sıkça neden olan ilaçların başlıcaları pek çok farklı amaçla kullanımları söz konusu olabilen: danazol, anabolik steroidler, kortizon, progesteron, fenitoin, diazoksid, siklosporin, streptomisin, minoksidil olarak sıralanabilir.

Çok daha nadir olarak başta böbreküstü bezleri ve yumurtalıkların hormon salgısı olmak üzere pek çok  hormonun salgısını kontrol eden; hipofiz adı verilen ve beyin tabanında bulunan bir bezin bir ya da birden fazla hormonunun aşırı üretimi ile ortaya çıkan;  cushing hastalığı (böbrek üstü bezinden aşırı kortizol ve androjen üretimine neden olduğu için tüylenme artışına sebep olabilir),  akromegali (büyüme hormonunun fazla üretimi sonucu tüylenme artışı olur) gibi hormonal hastalıkları ve bu hastalıkların bir belirtisi olarak aşırı tüylenme ortaya çıkabilmektedir.

Hipofiz bezinin prolaktin adı verilen ve lohusalık döneminde göğüslerden süt gelmesini sağlayan  hormonunun lohusalık söz konusu olmadığı halde fazla miktarda salgılamasına neden olan  (hiperprolatinemi) bozuklukları da ; adet düzensizliği, göğüslerden süte benzer bir akıntı olması (galaktore) ve hafif bir tüylenme artışına neden olabilmektedir.

Tiroid bezinin az çalışması (hipotiroidi)  tüylenme artışının önde gelen nedenlerinden biri olmasa da bu hastalığa neden olabilen tiroid hastalıklarına ülkemizde sık rastlanması nedeniyle özel önem taşımaktadır. Hipotiroidi varlığında hormonal dengenin bozulması sonucu demin bahsedilen prolaktin isimli hormonun yükselmesi de tabloya eklenebilir ve tüylenme artışının beklenen fazla olmasına neden olabilir.

Metabolizma hızları yavaşlayan, vücut ısı üretimleri azalmış olan bu hastalar kolay kilo almak,  kilo verememek, çabuk ve kolay yorulmak, üşümek ve göz kapakları ve yüzde belirgin şişlikler ile yüz hatlarında kabalaşma, sesin kabalaşması gibi yakınmalar ile doktora gelirler. Adet düzensizliği ve göğüsten süt gelmesi ise tiroid hormonu yetersizliğine bağlı gelişebilen prolaktin yükseliğinin sonuçlarıdır.

Olguların büyük bir kısmında ise  hafif bir tüylenme artışı dışında bir muayene bulgusu ya da şikayet yoktur ve yapılan hormonal incelemeler, ilaç sorgulamaları ile belirgin bir hastalık saptanamaz. Nedeni bulunamayan bu olgulara ‘İdyopatik Hirsutizm’  adı verilir. Genelde aile öykülerinde anne ya da kız kardeşlerinde de benzer şikayetlerin olduğu öğrenilebilir. Kalıtsal olduğu tahmin edilen bu idyopatik hirsutizm olgularının kanda normal miktarlarda bulunan androjen hormonlara tüy köklerinin artmış yanıtının sebep olduğu tahmin edilmektedir.

TEŞHİS

Hastanın değerlendirilmesine iyi bir öykü alarak başlanmalıdır. Bu yöntem hekimi gereksiz yere yapılabilecek bir çok teste başvurmaktan kurtarır. Şikayetlerin başlangıç yaşı,  gelişme hızı, adet düzeni, şişmanlık öyküsü, tüylenme artışı yanında saç dökülmesi, ses kalınlaşması gibi bulguların olup olmadığı ve aile öyküsü sorulmalıdır.

Fizik muayenede vellüs ve terminal tip kılların miktarı ve dağılımı incelenir. Düzenli adet gören, ciddi tüylenme artışı olmayan ve muayenesinde herhangi bir hastalık belirtisi olmayan kişilerde hormonal inceleme gerekmeyebilir.

Aşırı tüylenme saptanan kadınlarda öncelikle kanda testosteron, DHEAS, 17 alfa OH Progesteron,  TSH gibi temel sebepleri tanımaya yarıyacak hormonlara bakılmalıdır. Özel bir hormonal hastalığı düşündürecek bulgular varsa (Cushing, Hiperprolaktinemi, PCOS gibi) bunlara yönelik hormon tetkiklerinin (24 saatlik idrarda kortizol bakılması, kan Prolaktin düzeyi ölçümleri, FSH-LH gibi yumurtlaıkları kontrol altında tutan gonadotropinlerin ölçümü) ve dinamik testlerin (ACTH uyarı  testi , Deksametazon baskılama testi..gibi) yapılması uygun olacaktır.

Bu testlerin bazılarının hastanın adet kanaması olurken bakılması gerekliliği vardır, testler ancak bu dönemde yapılırsa tanı için yardımcıdır (özellikle PCOS’da). Hormon tetkiklerinde PCOS düşündüren bulguları olan veya böbreküstü bezi ile ilgili sorun düşünülen hastalarda ise ultrasonografik inceleme ve jinekoloji muayene yapılması, diyabet ve hipertansiyon açısından ileri tetkiklerin planlanması bu hastaların taşıdığı riskler açısından uygun olacaktır.

Yumurtalık ve böbrek üstü bezinin selim ve habis tümörleri sıklıkla başka şikayetlere de sebep olduklarından (kilo kaybı, ağrı gibi) kolay tanınır ve ileri incelemeleri için ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, MR gibi görüntüleme yöntemleri , kanda tümör belirteci olabilecek bazı testler kullanılır.

TEDAVİ

Tedavide kullanılacak yöntemler gerekli testlerin yapılmasından sonra varılan sonuca göre planlanmalıdır.Neden belirlendikten sonra ilaç tedavisi ve tüyleri mekanik olarak ortadan kaldıracak yöntemlere başvurulur.

Yumurtalık ve böbreküstü bezi tümörleri saptanırsa cerrahi olarak çıkarılmaları uygun olacaktır. Hormonal bozuklukların tedavisinde kullanılan ilaçlar, androjenlerin salgılanmasını veya kıl kökü cevabını engelleyerek etki gösterirler.

Spironolakton, spiroteron asetat, oral kontraseptifler (östrojende içeren doğum kontrol hapları özellikle PCOS’lu hastalarda sıkça tercih edilir, varsa adet düzensizliğide bu şekilde kontrol altına alınmış olur)) ve glukokortikoidler (konjeniat adrenal hiperplazili hastalarda Deksametazon isimli ilaç kullanılır) tanıya göre kullanılan ilaçlardır.

Bu ilaçlar önemli yan etkileri olabileceğinden mutlaka uzman endokrinolog gözetiminde kullanılmalıdırlar. Hormon tedavisi etkisinin ortaya çıkması için 6 ila 12 aylık tedavi gerekmektedir. Varolan kılların ortadan kaldırılması için epilasyon gibi depilatuvar yöntemler ile mekanik uzaklaştırma yapılmalıdır.

İlaç tedavisi ile terminal kıllar daha ince ve renksiz hale gelebilir. Bunların ortadan kaldırılması için mekanik olarak yok edilmeleri (epilasyon ve depilasyon) gerekebilmektedir. Hafif tüylenmesi olan kişilerde ilaç tedavisi çok iyi sonuç verir.

Ancak iyi bir tedavi sonucu için birkaç yıllık tedavi sürecinin gerekebileceği de unutulmamalıdır. Varolan tüylerin ve androjen hormon fazlalığına bağlı olmayan aşırı tüylerin mekanik olarak ortadan kaldırılmasında en uygun yöntemin seçilmesi ve uygulanması endokrinoloji ve dermatoloji uzmanlarının birlikte çalışmasıyla mümkündür.

Hastanın altta yatan neden araştırılmaksızın başvuracağı mekanik uzaklaştırma yöntemlerinin etkisiz kalacağı, yeni tüylerin çıkmaya devam edeceği  unutulmamalıdır.